Minimálně invazivní (Ml) zubní lékařství lze definovat jako filozofii profesionální léčby, která zahrnuje identifikaci primárních lézí, včasnou diagnostiku a nejbližší možnou léčbu onemocnění na mikroúrovni a poté minimálně invazivní léčbu zaměřenou na pohodlí pacienta a rekonstrukci nevratného poškození způsobeného nemocí. Výhodou Ml pro pacienta je zlepšení stavu ústní dutiny odstraněním samotné nemoci, ne jen jejích příznaků. Kromě toho může minimálně invazivní léčba pomoci řešit rozsáhlé úzkosti pacientů spojené se zdravím zubů. Díky Ml mají lékaři z kliniky Clinic+ možnost zaujmout konzervativnější přístup k léčbě zubního kazu a zároveň pacientům nabídnout možnosti léčby zaměřené na zdraví ústní dutiny s minimálním chirurgickým zákrokem.
Minimálně invazivní zubní lékařství si klade za cíl umožnit pacientům, aby si sami kontrolovali zdraví své ústní dutiny skrze předávání informací, dovedností a motivace; na našich zubních lékařích v Praze tedy zůstanou chirurgické zákroky minimálního rozsahu a frekvence. V souladu s konceptem MI je v naší zubní ordinaci v Praze kaz považován za infekční bakteriální onemocnění, které vede k poškození tvrdých tkání zubů.
Onemocnění začíná narušením minerální rovnováhy v ústní dutině, rovnováhy mezi remineralizací a demineralizací povrchu zubu. K těmto změnám dochází nejprve na mikroúrovni. Důvodem nerovnováhy je zvýšení aktivity bakteriálního metabolismu a následné zvýšení kyselosti, stejně jako zvýšení počtu bakterií. K faktorům, které to usnadňují, zubní lékařství řadí zvýšenou frekvenci a objem spotřeby sacharidů (sacharózy) za současného nedostatku fluoridů, dále snížení slinění, snížení pufrační kapacity slin a pH. Významnou roli hrají také vnější vlivy, jako jsou drastické změny v životním stylu, celkové zdraví, sociální a ekonomické prostředí a ochota pacienta řídit se doporučeními zubaře. Proces kariózních lézí začíná nerovnováhou v ústní dutině. Nejprve se vyvinou reverzibilní příznaky (léze bez dutin), ale poté choroba přejde do stadia nevratných příznaků (kavitární léze), následovaná ztrátou struktur zubů a snížením estetických, žvýkacích, fonetických a biologických funkcí. Doba vývoje léze do podoby dutiny závisí na umístění defektu na povrchu zubu.
Naši zubní lékaři v Praze poukazují na to, že například interproximální léze se může vyvinout do stadia dutiny během čtyř let a poté se prohloubit na dřeň za další čtyři roky. Na druhou stranu se dutiny v okluzních zářezech a prasklinách často vyvíjejí rychleji, protože žvýkací síly nutí plak proniknout hlouběji do trhlin a vyvíjet nadměrný tlak na demineralizovanou sklovinu. Rozhodnutí o tom, jak a kdy léčit kaz, tedy do určité míry závisí na umístění léze na povrchu zubu. Kromě toho vývoj nemoci od poškození povrchu zubu po vytvoření malé dutiny a od přeměny malé dutiny na velkou pokračuje postupně, což představuje celou řadu stadií, pro každou z nich existuje řada speciálních požadavků na léčbu.
Nová klasifikace kariózních lézí
Vzhledem k tomu, jakou důležitost má velikosti a umístění léze při výběru léčby, navrhli Mount a kolegové novou klasifikaci dutin na základě parametrů, jako je jejich velikost a umístění, což se odráží v systému dvojitého kódování.
Nejprve jsou léze klasifikovány podle jejich umístění na povrchu zubu:
- lokalizace 1 – jamky a praskliny (okluzní a jiné hladké povrchy zubů);
- lokalizace 2 – oblast kontaktu mezi dvěma zuby;
- lokalizace 3 – krční oblast poblíž okraje dásně.
Zadruhé jsou kariózní léze klasifikovány podle velikosti nebo stupně:
- stupeň 0 – kariózní léze bez tvorby dutiny, možná remineralizace;
- stupeň 1 – malá léze stěží překračující schopnost remineralizační terapie;
- stupeň 2 – dutina střední velikosti, nedosahující tuberkul;
- stupeň 3 – větší dutina, nejméně jeden tuberkul je vystaven riziku odlupování a potřebuje ochranu před okluzním zatížením;
- stupeň 4 – velká dutina, alespoň jeden tuberkul je ztracen nebo je řezná hrana zubu zlomena.
Novou klasifikaci dle doporučení používají naši zubní lékaři v Praze souběžně s široce uznávanou klasifikací dutin vyvinutou společností Black. Tato klasifikace zůstává preferovanou při klasifikaci dutin, které vyžadují opětovné ošetření. Nová klasifikace odráží rozdíly ve vývoji kariózních lézí v závislosti na jejich umístění a velikosti, a je proto optimální pro léčbu nových kariózních lézí, stejně jako pro sledování vývoje dutiny a včasný zásah.
Včasná diagnóza onemocnění
Cílem IM je nejprve vyléčit samotnou nemoc a poté obnovit ztracené struktury a funkce. Abychom byli v naší zubní ordinaci v Praze schopni zastavit rozvoj kariózních lézí co nejdříve, musíte nejprve určit míru potenciálního rizika vzniku kazu v budoucnosti a stupeň kariózní aktivity v době léčby. Riziko vzniku zubního kazu lze posoudit řadou ukazatelů, například základní úrovní šíření zubního kazu, úrovní Streptococcus mutans tlumicí schopnost slin a intenzitu slinění, jakož i retenční kapacitu trhlin. Stupeň kariózní aktivity v době léčby může být v naší zubní ordinaci v Praze určen také rychlostí vývoje existujících kariózních lézí.
Včasnou detekci zubního kazu, která se tradičně provádí pomocí světla a zrcadla, stejně jako zubních obrazů, může klinika Clinic+ také provádět pomocí nových technologií pro zvětšování a zobrazování zubů, laserové luminiscence a kvantitativní fluorescence indukované světlem.
Kazové onemocnění začíná dlouho před vytvořením samotné dutiny a je výsledkem vystavení člověka rizikovým faktorům, jako je zvýšený příjem cukru, zvýšení počtu jídel nebo snížení ochranných vlastností slin. Tyto změny lze v zubním lékařství měřit pomocí speciálně navržených testů ke stanovení pufrační kapacity, pH, viskozity a množství vylučovaných slin, jakož i testů ke stanovení úrovně bakteriální kontaminace v ústech. Kromě toho dalšímu určení potenciálních rizikových faktorů může našemu zubnímu lékaři v Praze pomoci informace o stravě pacienta a přítomnosti či nepřítomnosti fluoridů. Rozhovor s pacientem v klinice Clinic+ v klidné atmosféře s největší pravděpodobností poskytne informace o faktorech ovlivňujících onemocnění (zdravotní stav, životní styl, socioekonomické prostředí, dovednosti péče o ústní dutinu), jakož i míra souhlasu pacienta s dalším lékařským zásahem.
Všechny tyto informace přispívají ke komplexní diagnostice onemocnění. Existují také speciální počítačové programy pro zpracování získaných indikátorů a vytváření individuálních schémat pro riziko vzniku kazu u každého pacienta. Tyto číselné grafy mohou pomoci povzbudit pacienty, aby v naší zubní ordinaci v Praze pracovali na osobním plánu léčby. Takový plán zpravidla stanoví eliminaci faktorů ovlivňujících chorobu nebo k ní přispívajících, jakož i léčbu bakteriální infekce.
Kontrola nemocí a včasná léčba
Jakýkoli chirurgický zákrok, ať už je to prvotní nebo opakovaná rekonstrukce, by měl být v první řadě zaměřen na eliminaci kariózních lézí a kontrolu dalšího vývoje onemocnění. Bez takového dohledu selže jakákoli obnova.
Léčba podle standardů M1 na mikroúrovni (molekulární úrovni) začíná eliminací bakteriální infekce a léčením reverzibilních kariózních lézí. Bakteriální infekci lze potlačit širokou škálou ošetření, včetně chlorhexidinu, diamin stříbrného fluoridu, ozonu, triklosanu a uzavření poškozených tkání pomocí chemicky vázaných materiálů.
Po získání kontroly nad vývojem onemocnění je třeba věnovat pozornost ztrátě minerálů z tvrdých tkání zubu a obnovení rovnováhy v ústní dutině. Ošetření lze provádět na povrchu zubů „vnější remineralizací“ a přes stěny dutiny „vnitřní remineralizací“. Remineralizace obecně závisí na přítomnosti vody. pH nad 6,5 a dostupnost minerálních iontů (vápníku a fosfátu). Remineralizace povrchu zubů přispívá ke zvýšení úrovně slinění; toho lze dosáhnout zvýšeným příjmem tekutin a zubními žvýkačkami. Správná ústní hygiena a správná strava mohou pomoci snížit kyselost a pH na neutrální úroveň snížením koncentrace a dostupnosti substrátu potřebného pro bakteriální metabolismus.
Dostupnost minerálů lze zajistit použitím zubních past obsahujících kasein fosfopeptid-amorfní fosforečnan vápenatý (CPP-ACP) a fluorid.
Minimálně invazivní léčba
Minimálně invazivní ošetření v zubním lékařství není ničím novým. Začalo se objevovat na začátku 70. let min. stol. s prvním použitím fluoridu diaminového stříbra. Poté následoval vývoj Preventive Polymer Restoration (PRR) v 80. letech a atraumatická restorativní léčba (ART) a Carisolv v 90. letech. Tyto ultra-ochranné koncepty ošetření se používají k zachování co největší části struktury zubů a k nabídnutí nejšetrnějších ošetření pacientům, kteří se bojí návštěvy zubaře.
Minimálně invazivní dlouhodobá obnova tvrdých zubních tkání může zahrnovat celou řadu aspektů přípravy přístupu do dutiny pomocí abraze vzduchem, laseru nebo ultrazvuku, extrakce léze závisí hlavně na použití terapeutického biosimulujícího výplňového materiálu, jako je skloionomerní cement (GIC). Skleněné ionomery jsou hydrofilní a zajišťují spolehlivé utěsnění dutiny (chemickou adhezí) a nepřetržité uvolňování minerálů a fluoridů.
Během tohoto období léčby zubního kazu mohou být vyžadována pravidelná vyšetření pacienta za účelem diagnostických měření, monitorování a konzultace. Léčba by měla pokračovat, dokud nebude bakteriální infekce pod kontrolou a nezhojí se reverzibilní kazové léze. Jakmile lékař prohlásí, že už onemocnění vymizelo, mělo by se pokračovat v práci s nevratnými ztrátami zubních struktur a funkcí pomocí minimálně invazivních metod léčby zaměřených na pacienta.
Ve srovnání s amalgámovými výplněmi, které se v zubním lékařství tradičně používají při léčbě kazů, mají Ml výplně obvykle menší velikost a jsou považovány za relativně bezbolestné; často není nutná lokální anestézie. Je-li to však nutné, lze lokální anestezii provádět méně invazivně pomocí počítačových automatů na lokální anestezii. Poškozené náhrady mají tendenci být spíše opravovány než nahrazovány.
Výhody MI
Výhodou IM pro pacienty je zlepšení zdraví ústní dutiny odstraněním samotné nemoci, nejen jejích příznaků. Při minimálně invazivním ošetření navíc pacient nezažije děsivé pocity bolesti, které jsou obvykle způsobeny tradičními invazivními zubními procedurami. Lidem, kteří si zdravotní péči platí a kteří se dříve zdráhali utrácet peníze za služby MI, by měli zvážit odměnu zubařů za včasnou diagnostiku kazu a léčbu nemoci. Tento přístup je mnohem efektivnější než platba za léčbu následků kariózních lézí, jako je tvorba dutin, odumírání dřeně a ztráta zubních struktur. Tento posun ve vnímání je kritický, protože znalost koncepce MI a jejích klinických aplikací získává na síle mezi zubními lékaři po celém světě, zejména prostřednictvím programu Continuing Dental Education (CDE) používaného v naší zubní ordinaci v Praze.
Výhody MI pro zubaře jako praktického lékaře názorně ilustrují reakce na průkopnický průzkum v této oblasti, kde bylo z jihoafrické populace náhodně vybráno 118 respondentů. Padesát procent dotázaných uvedlo, že k zubaři chodí, pouze když má problém se zuby. 90 % zároveň uvedlo, že by chodili k zubaři častěji, kdyby léčba byla šetrnější a méně děsivá.
Závěr
I když je zjevně nutný další výzkum, lze nyní dojít k závěru, že Ml má potenciál umožnit nejen našim zubním lékařům v Praze zaujmout konzervativnější přístup k léčbě zubního kazu a zároveň nabídnout pacientům možnosti léčby orientované na zdraví s minimálním chirurgickým zákrokem.