Anestezie v zubním lékařství

Práce zubního lékaře bývá často spojena s lokální anestezií, protože postupy léčení většiny nemocí v ústní dutině vyžadují umrtvení. Že anestezie zlepšuje kvalitu léčby, ví i naši zubní lékaři z Prahy. Efektivní anestézie totiž pomáhá snižovat riziko obecných somatických komplikací spojených s psycho-emocionálním stresem u pacientů a řešit etický problém bolesti. V klinice Clinic+ chápeme, že osvojení účinné úlevy od bolesti je často kritériem vysoké profesionality lékaře.

V zubním lékařství ale existují i názory, že léčba bez anestezie má své výhody: nehrozí rizika komplikací spojených s anestezií; je možné přesně diagnostikovat a určovat superkontakty a body apikálního otvoru se zaměřením na pocity pacienta; protože nedochází k necitlivosti rtů, tváří a jazyka po ošetření, cítí se pacient komfortněji.

Pro každý z výše uvedených argumentů však lékaři z naší zubní ordinace v Praze uvádějí protiargument:

• bolest během léčby je doprovázena vyšším rizikem komplikací; naši zubní lékaři v Praze provádějí důkladné stanovení anamnézy a ovládají správnou techniku anestezie, takže rizika komplikací jsou malá;
• diagnózu stanovuje klinika Clinic+ před zahájením léčby, což je nezbytné a správné;
• naše zubní ordinace v Praze používá moderní vybavení, díky kterému je možné určit superkontakty a body apikálního otvoru přesněji než pomocí subjektivních pocitů pacienta;
• ke znecitlivění rtů, tváří a jazyka nemusí při použití anestezie nutně docházet.

Lékaři kliniky Clinic+ poznamenávají, že je také třeba mít na paměti, že bolestivý zubní zákrok vede ke zvýšení hladiny adrenalinu v krvi, resp. zvýšení srdeční frekvence, krevního tlaku a hladiny glukózy v krvi, což nepochybně zvyšuje riziko mimořádných událostí během ošetřování. Bolest během léčby také vyvolává u pacienta strach a úzkosti, což může vést až k tomu, že se vyhýbá návštěvě zubního lékaře, patologické stavy se prohlubují a vznikají ohniska odontogenní infekce.

V klinice Clinic+ proto provádíme léčbu bez anestezie pouze v případech, kdy existují kontraindikace, kdy pacient anestezii odmítne nebo kdy je zubní lékař přesvědčen, že je zákrok bezbolestný.

Úlevy od bolesti přinášejí:

1. Zlepšení kvality péče o chrup.
2. Snižování rizika vzniku běžných komplikací spojených s psycho-emocionálním stresem.
3. Uvolnění pacienta od bolesti.

Lokální anestetika jsou léčivé látky, které dočasně potlačují excitabilitu zakončení senzorických nervů a blokují vedení impulsů podél nervových vláken, stejně jako mohou způsobit lokální nebo regionální ztrátu citlivosti.

V zubním lékařství se používají se estery, komplexní amidy a thiofenová anestetika.

Estery: dicain; anestezin; novokain

Komplexní amidy: lidokain; trimekain; mepivakain; prilocain; bupivakain; etidokain.

Thiofenová (s esterovou a komplexní amidovou vazbou): artikain.

Účinnost lokálních anestetik a bezpečnost anestézie závisí na účinné látce (pKa, rozpustnosti v tucích, vazbě na bílkoviny, eliminačních charakteristikách) a složení / značce.

pKa – disociační konstanta – konstantní hodnota, která je charakteristická pro každé anestetikum. Jedná se o hodnotu pH, při které je aktivní 50 % molekul anestetika.

Rozpustnost v tucích určuje schopnost molekuly procházet buněčnou membránou. Čím větší je rozpustnost v tucích, tím lépe anestetikum proniká do nervových buněk (čím vyšší účinnost, tím nižší dávka je nutná). Rozpustnost mepivakainu v tucích je 1, lidokainu 4, artikainu 17. Vysokou rozpustnost v tucích artikainu zajišťuje thiofenový kruh v jeho chemické struktuře.

Vazba na bílkoviny. Anestetikum se musí vázat na receptor, aby otevřelo sodíkový kanál. Čím větší je schopnost anestetika vázat se na bílkoviny, tím delší je anestézie. Vazba artikainu na bílkoviny je 95 %, mepivakain je 85 %, lidokain je 65 %.

Průběh odstraňování. Všechna amidová anestetika jsou zničena v játrech. Artikain je navíc inaktivován esterázami krevní plazmy (95 %), pouze 5 % artikainu je inaktivováno v játrech. Čím kratší je poločas anestetika, tím bezpečnější je jeho použití (menší riziko předávkování). Poločas rozpadu pro artikain je 29 minut, pro lidokain – 96 minut, pro mepivakain – 114 minut.

Na základě vlastností těchto léků je artikain vhodnou látkou pro ambulantní zákroky v zubním lékařství, protože má řadu výhod: rychlý nástup anestézie (úspora pracovní doby), dostatečná hloubka a doba působení pro většinu zubních zákroků, nízká toxicita (4 % – nízké riziko komplikací), malý vliv na srdeční činnost.

Protože má artikain lokální vazodilatační účinek, přidává se do anestetika vazokonstrikční látka – adrenalin (epinefrin). Adrenalin stahuje cévy v místě vpichu, brání rychlé resorpci anestetika v měkkých tkáních a prodlužuje účinek anestezie. Je třeba poznamenat, že adrenalin nezvyšuje účinek anestezie, ale pouze prodlužuje její trvání.

Lékaři z naší zubní ordinace v Praze poznamenávají, že existují kontraindikace pro anestezii vazokonstriktorem.

1. Nedávno prodělaný infarkt myokardu.
2. Paroxysmální tachykardie a jiné tachyarytmie.
3. Glaukom s uzavřeným úhlem.
4. Souběžná léčba inhibitory MAO nebo tricyklickými antidepresivy.
5. Bronchiální astma s přecitlivělostí na siřičitany (siřičitany jsou stabilizátory adrenalinu).
6. Závažné selhání jater (porfyrie).
7. Nekontrolované zvýšení krevního tlaku.
8. Nekontrolovaná hypertyreóza.
9. Nekontrolovaný diabetes mellitus.
10. Feochromocytom.
11. Věk pacienta méně než 4 roky.

Pokud je nutné provést anestezii bez vazokonstriktoru, dávají naši zubní lékaři v Praze přednost artikainu bez adrenalinu (Ultracaine D) nebo mepivakainu (Scandonest, Mepivastezin).

Složky moderních přípravků na bázi artikainu

•  artikain (40 mg v 1 ml roztoku – tj. 4% roztok);
• destilovaná voda;
• chlorid sodný (pro izotonicitu roztoku);
• kyselina chlorovodíková nebo hydroxid sodný podle daného pH;
• soli adrenalinu v ředění 1: 100000, 1: 200000, 1: 400000 s metabisulfitem stabilizátorem sodným;
• EDTA (stabilizátor kovových iontů, které se mohou uvolňovat ze skla kartuše);
• parabeny (volitelné).

Dávkování přípravků artikainu

Maximální jednotlivá dávka je 1 ampule přípravku na 10 kg tělesné hmotnosti pacienta. Je důležité, aby pacientovi nebylo podáno více než 50 % maximální jednotlivé dávky.

Obecná pravidla pro provádění injekční anestézie

• Anestezie před aplikací.
• Ošetření ampule 70% alkoholem.
• Hydropreparace během postupu jehly v měkkých tkáních.
• Aspirační test (aktivní nebo pasivní).
• Použití jednorázových jehel.

Hlavní typy anestezie v zubním lékařství jsou infiltrační, svodná a periodontální.

Infiltrační anestézie. Používá se při léčbě zubů horní a dolní čelisti. Injekce se zavádí z vestibulární strany, vpichováním jehly do přechodového záhybu, postupem do výstupku vrcholu kořene, umístěním jehly pod úhlem 45° ke kosti. Injektuje se 0,3-0,8 ml přípravku artikainu na 1 zub. V terapeutické praxi se orální anestézie neprovádí.

Lékaři z kliniky Clinic+ poznamenávají, že pro adekvátní anestézii stoliček dolní čelisti není nutné provést svodnou nebo periodontální anestezii.

Svodná anestézie. V terapeutické praxi zubního lékařství se používá k léčbě mandibulárních stoliček. Injekční stříkačka je umístěna na úrovni premolárů nebo prvního moláru, přičemž se jehla zavádí do bočního svahu pterygo-mandibulárního záhybu na hranici jeho střední a dolní třetiny a postupuje se ke kosti. Množství artikainu na injekci je od 1,5 do 2 ml.

Periodontální anestézie. Tento typ anestézie používají lékaři v klinice Clinic+ k léčbě všech zubů. Periodontální anestézie se běžně označuje jako intraseptální a intraligamentární anestézie.

• Intraseptální anestézie – injekční jehla je v pravém úhlu k povrchu, uprostřed mezi dvěma zuby na úrovni vrcholu mezizubního septa. Množství přípravku artikainu je 0,2-0,4 ml.
• Intraligamentární anestézie – antiseptické ošetření gingivální drážky, injekcí jehly pod úhlem 30° k podélné ose zubu, postupuje se o 1-3 mm, dokud lékař nepocítí odpor. Anestetikum se vstřikuje pomalu rychlostí 0,12-0,18 ml / 7 s na kořen. Po dokončení injekce lze jehlu po 10–15 sekundách odstranit.

Výhody periodontální anestezie:

• Minimální doba latence (<1 min).
• Maximální účinek se projeví okamžitě a trvá 20 minut.
• Postup je prakticky bezbolestný.
• Nedochází k necitlivosti měkkých tkání.

Minimální množství anestetika snižuje pravděpodobnost nežádoucích účinků, což je důležité v případě doprovodné patologie.

Možnost ošetření čtyř zubních kvadrantů při jedné návštěvě.

Omezení pro periodontální anestezii:

• Přítomnost patologické kapsy.
• Akutní onemocnění okrajového parodontu nebo jeho zhoršení.
• Prodělaná endokarditida.

Úleva od bolesti pro nevratnou pulpitidu

Podle klinických studií, se kterými jsou seznámeni naši zubní lékaři v Praze, nejsou zuby s akutními pulpálními stavy vždy citlivé na lokální anestezii. Úspěšnost anestezie dolního alveolárního nervu bez známek zánětu se pohybuje od 85 % do 90 %, zatímco u zánětu dřeně může klesnout pod 20 %. To je způsobeno existencí iontových kanálů rezistentních na tetrodotoxiny, jejichž počet se během zánětu zvyšuje. Tyto kanály nejsou lokálními anestetiky prakticky blokovány.

Existuje několik možností řešení tohoto problému, které používají naši zubní lékaři v Praze.

• Předběžný příjem ibuprofenu nebo jiného nesteroidního protizánětlivého léčiva ústy.
• Kombinace lokální anestézie (například svodná a intraligamentární).
• Kombinace různých anestetik (přísně v souladu s pokyny výrobce).

Volba délky anestetické jehly: čím kratší je délka, tím je jehla lépe ovladatelná. Optimální délka umožňuje dvoutřetinové ponoření jehly.

Vnější průměr jehly: čím silnější je jehla, tím je lépe ovladatelná a tím menší je riziko vniknutí do cév, ale na druhou stranu je injekce o to bolestivější.