Nemůžete léčit to, co nemůžete vidět.“
Gary B. Carr

Mikroskop (z řeckých slov mikros – malý a skopein – pozorovat) je nástroj umožňující získávat zvětšený obraz malých předmětů a detailů, které prostým okem nevidíme. Mikroskopie potom je optická skupina metod pro pozorování mikroobjektů za pomoci různých optických mikroskopů. Tyto metody závisí na typu objektivu mikroskopu, pomůcek, které se společně s ním používají, typu malého předmětu a způsobu jeho přípravy k pozorování a také na charakteru jeho osvětlení během pozorování.

Už od dávných dob člověk usiloval o to, aby co nejvíce zdokonalil vizuální vnímání okolních objektů za pomoci systému zvětšovacích čoček a zrcadel. Potřeba určit směr cesty domů, rozmístění hvězd na obloze, zpozorování divoké zvěře během lovu a důležité věci, které člověku pomáhají přežít, ho vedly k vytváření zvětšovací techniky od jednoduchých lup až po moderní mikroskopy, které se používají v různých oblastech lidské činnosti, včetně lékařství.

Abychom lépe viděli ty nejmenší podrobnosti předmětu, musíme si ho co nejvíce přiblížit k sobě, ale následkem fyziologických schopností lidského oka nám to často nepomůže. Pokud je totiž objekt příliš blízko k oku, ztrácí svou zřetelnost kvůli omezené schopnosti oka přizpůsobit se. Dospělý člověk s normálním zrakem může zřetelně pozorovat předmět vzdálený 10 centimetrů, i když se tím oko rychle unavuje. Dlouhodobé zřetelné sledování objektu bez zvláštního úsilí je možné až od vzdálenosti 25 centimetrů. Tato hodnota se proto nazývá konvenční zraková vzdálenost. Člověk tak vnímá dva body jako různé, pokud jsou od sebe vzdálené 0,15 milimetru, což odpovídá rozlišovací schopnosti 2 stupně. Při vytváření technických zařízení pro zlepšení pozorovacích schopností, která se používají zejména v lékařství, se přihlíží k těmto fyziologickým zvláštnostem. Proto v mikroskopu prochází světlo odrážené předmětem přes čočku objektivu a jeho zobrazení se promítá do nekonečna. Čočka umístěná naproti trubici promítá dočasný obraz na okulár, přes který oko vidí zvětšený obraz. Rozlišovací schopnost se tím podstatně zlepšuje, což umožňuje pozorovat drobnější podrobnosti objektu.

V roce 1984 americký vynálezce Greenough použil dvě samostatné trubice, které vzájemně svírají úhel 14 až 16 stupňů a jsou zakončeny okuláry, aby bylo možné pozorovat předmět oběma očima zároveň. Tento úhel odpovídá sbíhavosti očí při jejich akomodaci během pozorování objektu ve vzdálenosti 25 centimetrů. Aby nedocházelo ke stranovému nebo výškovému převrácení, mezi objektivem a čočkou okuláru se nachází hranol, který jej převrací.

Koncept mikrochirurgie se v lékařství rozvíjí od konce 50. a začátku 60. let 20. století. Mikroskop byl poprvé během operace použit v neurochirurgii a oftalmologii. Dnes se už přes 40 let provádí většina operačních zákroků v cévní, neurochirurgické, oftalmologické, otorhinolaryngologické praxi právě za pomoci mikroskopu.

Stereoskopie v chirurgickém mikroskopu vychází z toho, že úhel pohledu lidských očí se liší kvůli rozestupu zornic, a proto se obrazy dopadající na sítnice úplně neshodují a v jeden obraz se spojují až v mozku. Až díky složitým procesům v mozku získáváme transformovaný trojrozměrný obraz pozorovaného předmětu. Stereoskopický efekt využívaný v chirurgických mikroskopech je možný pouze v případě, že se předmět nachází v ohnisku, jehož oblast už je pod velkým zvětšením.

Umění zubního lékařství je založeno na přesnosti. Běžné lidské oko je sice schopno rozlišovat drobné detaily, ale jeho přirozené schopnosti nemůžeme vůbec srovnávat s tím, co dokáže, když obraz zvětšíme do takové velikosti, že bude moci předmět detailně pozorovat. Mikroskop oproti jiným zvětšovacím zařízením (lupám) podstatně rozšiřuje možnosti zobrazování, zejména při provádění mikroskopické endodoncie Praha.

V zubním lékařství se mikrochirurgické metody léčby a diagnostiky začaly objevovat od roku 1981, kdy Noah Chivian představil stomatologický mikroskop. Vyznačoval se jednoduchou (až primitivní) konfigurací, měl jeden osminásobný stupeň zvětšení, podlahový stojan, nestabilní vyvážení, přímé okuláry a příliš dlouhou ohniskovou vzdálenost (250 milimetrů) a jeho používání bylo ergonomicky ne moc pohodlné. Kvůli těmto negativům zatím nedošlo k většímu rozšíření nového mikroaparátu do praxe, ale toto zařízení spustilo vývoj dalších stomatologických mikroskopů. V roce 1991 představil Garry B. Carr ergonomicky novou variantu mikroskopu pro endodoncii s řadou vylepšení, které ho umožnily jednoduše používat při řadě zákroků. Tento mikroskop měl pět stupňů zvětšení a okuláry pod různými úhly, které zvyšovaly pohodlí zubního lékaře při práci, a dále ho bylo možné upevnit ke stropu nebo ke stěně, což dávalo stabilnější obraz.

Použití mikroskopů v Carrově verzi za posledních 15 let prokázalo své klinické výhody v diagnostice a léčení stomatologických patologických stavů díky přesnosti a preciznosti činnosti lékařů, což je zajištěno díky plnému přístupu k chirurgickému poli a je klíčovým faktorem v mikrostomatologii a endodontických zákrocích. Chirurgické pole musí být plně přístupné pro vizualizaci, osvětlení a zvětšení. Běžné světlo na chirurgických sálech a lidský zrak nebo speciální lupy se zvětšením x2,5 nebo x3,5 umožňují pracovat na jednodušších a větších objektech, ale pro léčení mikrostruktur v endodoncii nejsou dostatečné. Operační mikroskop je standardním nástrojem v neurochirurgii, ORL a oftalmologii a zajišťuje nezbytné osvětlení jasným zaostřovacím světlem a zvětšení až x32. V mikrostomatologii a endodoncii, které provádíme i my v našich klinikách Clinic+, mikroskop umožňuje léčit široké spektrum anatomických variací, které dříve nebyly dostupné prostému oku, například vedlejší ústí kanálků, vedlejší kanálky, perforace, isthmusy, kanálky tvaru C, kořenové fraktury, různé apikální otvory, diagnostika mikrotrhlin a mnohé další.

Průkopníci dentální mikroskopie: Noah Chivian a Gary B. Carr.

Použití operačního mikroskopu v ortográdní a mikrochirurgické endodoncii poskytuje řadu výhod při progresivní stomatologické pomoci pacientovi. Dnes zhruba 30 až 40 procent endodontistů v zemích EU a USA používá při své práci operační mikroskop a jejich počet neustále roste. Mezi ně patří i naše zubní ordinace v Praze.

Operační stomatologický mikroskop

Endodontisté v zubních ordinacích Clinic+ používají stomatologický mikroskop, protože jim fokálně zaměřené osvětlení zóny chirurgického pole a mnohonásobné zvětšení dávají mnohem lepší obraz, než mohou dosáhnout pomocí přenosného zdroje světla a zvětšovacích skel uchycených na hlavě. Doktoři, včetně našich zubních lékařů v Praze, používající mikroskop při své práci se vyznačují podstatně vyšší kvalitou své práce díky lepšímu osvětlení a většímu zvětšení místa zákroku, což jim umožňuje lépe zkorigovat svou práci a v podstatě úplně změnit své pracovní metody.

Výhody použití operačního mikroskopu

Diagnostika

Syndrom prasklého zubu

Většina povrchových fraktur se nedá pozorovat prostým okem a v klinické praxi se lékař při stanovování této diagnózy většinou spoléhá na stížnosti pacienta: lokální bolest vznikající při kontaktu s chladem (vdechovaný vzduch) nebo při kousnutí do něčeho tvrdého a dále typ onemocnění a údaje z vyšetření. Po vyloučení viditelných příčin lokální bolestivosti většinou zubní lékař chybně přisoudí její původ přecitlivělosti zubu nebo zvýšené plombě po opravě zubu kompozitem. Protože sklovina na povrchu zubu má jinou strukturu než dřeň uvnitř co do pevnosti a směru vláken, reagují na poranění odlišně. Změkčující účinek podkladové dentinové struktury může být dostatečně velký, aby korunka zubu zůstala zachována netknutá. V takovém případě při stanovování příčin lokální bolesti umožňuje jedině operační mikroskop, podobný jako máme v naší zubní ordinaci v Praze, najít a zobrazit linie zlomů (vlasové linky) v podobě trhlin nebo prasklin.

Okrajová propustnost

Při rekonstrukci zubu je velmi důležité vytvořit plombu, která se plnohodnotně mechanicky přizpůsobí, chemicky připojí a bude v pevném kontaktu se zubní tkání. Během rutinní kontroly dříve ošetřovaného zubu není kvůli řadě fyzikálních a chemických vlastností materiálu plomby možné prozkoumat problémy jako úbytek a poškození tkáně nebo zvýšení mikropropustnosti, která vede k mikropohybu v oblasti styku plomby se zubní tkání. Kvůli tomu může být kaz vznikající v tvrdých zubních tkáních pod plombou dlouhou dobu neodhalitelný. K tomu dochází poměrně často v ortopedické stomatologii, kdy vizuální kontrola a rentgenografie nemůže poskytnout dostatečné informace o struktuře zubu pod rekonstrukcí. Podobně je obtížná i diagnostika problémů pod můstkovou protézou, kdy bývá pacient přijat se symptomy bolesti, krvácení dásní nebo jejich nateklosti. Pokud jsou odhaleny minimální okluzní síly působící na rekonstruovanou oblast, obvykle dochází k mikropohybu, který není pozorovatelný lidským okem, ale dá se lehce odhalit, pokud diagnostiku provádíte pomocí stomatologického mikroskopu, tak jako v našich klinikách Clinic+.

Prohlídka stavu měkkých tkání dutiny ústní

Bolestivost je často spojena s infekcí a zánětem, kdy zánět pronikne pod okostici, napadne vestibulární stěnu kosti a vytvoří skrytý píštěl. Běžná prohlídka a rentgenografie nejsou vždy schopny problém plně prozkoumat a určit, který zub je prvopočátkem zánětlivého procesu a vzniku píštěle. Tím, že při velkém zvětšení odhalíme píštěl a zavedeme gutaperčový čep, můžeme na rentgenovém snímku problematický zub snadno určit. Tento krok provádí i náš zubní lékař v Praze.

Na rentgenovém snímku zubu 26 je jasně vidět gutaperčový čep zavedený do píštěle, který ukazuje na problematický zub.

Gutaperčový čep zavedený do píštěle:

Rekonstrukční stomatologie

Poškození dřeně, poranění dřeně

Slavní výzkumníci v oblasti biologie zubní dřeně a jejích patologických stavů Reeves a Stanley prokázali, že se dentinová stěna mezi kazovou dutinou a zubní dření o tloušťce 0,2 milimetru a méně může stát filtrem pro průnik bakterií, toxinů a dalších škodlivých látek z vnějšího prostředí do vnitřní tkáně zubu. Pokud se dentin nachází uvnitř této dutiny a kaz obarví oblast napadeného dentinu, případné mikroodhalení dřeně může ohrozit kvalitu budoucí rekonstrukce. Velké zvětšení, kterého dosahuje i náš mikroskop v klinice Clinic+, umožní odhalit oblast odhalené dřeně a naplánovat zákroky, které zvýší kvalitu další léčby, například zakrytí dřeně pomocí speciálních past (pulp cap, „čepice na dřeň“), pulpotomii nebo pulpektomii.

Odontopreparace

Všechny zákroky ortopedické stomatologie jsou spojeny s přesností preparace a obnovy poškozených tkání. Nepřímé rekonstrukční procedury by se měly opírat o přesnost provádění konkrétních činností, například přesnost úhlu sklonu při vytváření vestibulárního výčnělku bez poškození spoje zubů a dásní. Asi je jasné, že při použití operačního mikroskopu je možné lépe kontrolovat úhel odbrušování zubu.

Kvalita otisku chrupu

Bezchybný výkon nepřímých ortopedických rekonstrukcí je závislý na kvalitě vytvarování korunky za pomoci korekčních otiskových materiálů, které jsou nezbytné pro odstranění přebytečného materiálu z rekonstrukce. Klinické studie ukázaly, že poškození okrajové části spoje při nepřesném vytvarování konstrukce vede k porušení tohoto spoje a ke vzniku zánětu zubní dřeně nebo k těžké periodontitidě. Tomu je možné se vyhnout, a kromě toho i prodloužit životnost protézy, díky zvětšení (pomocí lupy nebo operačního mikroskopu, jaký používáme v zubní ordinaci v Praze), které umožňuje důkladně ošetřit i místa nedostupná lidskému oku.

Analýza stavu zubní tkáně pod rekonstrukcí

Pro nikoho snad není tajemstvím, že zubní tkáň pod keramickou, nekovovou, lithiovou nebo ortopedickou konstrukcí se postupem času a pod vlivem okluzních sil zmenšuje a prohlubování rozdílu mezi konstrukcí a zubem může vést až k jeho prasknutí a špatné funkci čelistního kloubu, která se projevuje silnou bolestí. Díky tomu, že si naši lékaři v klinikách Clinic+ mohou podstatně zvětšit a dobře nasvítit zkoumané místo, mohou těmto problémům předcházet a odhalit pohyb korunek nebo můstkové protézy, který lidským okem není viditelný.

Závěrečné vytvrzení rekonstrukce

Během závěrečného dopasování a vytvrzení korunek v ortopedické stomatologii dochází k odstraňování přebytků materiálu a k jeho vyleštění. Ale dokonce i minimální množství přebytečného materiálu v oblasti korunky a kořene nebo na aproximálním povrchu může na měkké tkáně okolo zubu působit silně dráždivě. Klinicky se to může projevovat bolestmi, zánětem dásní a jejich uvolněním od zubu a odhalením zubních kořenů. Díky operačnímu mikroskopu, jaký používáme v naší zubní ordinaci v Praze, je možné tomu předcházet a odstranit i ta nejmenší množství přebytečného materiálu.

Plastická parodontální chirurgie

Není třeba dokazovat, že k hojení tkání sliznice po operaci dochází výrazně rychleji, pokud jsou použity méně invazivní mikrochirurgické nástroje a šicí materiály, zejména díky minimálnímu povrchu rány. Zvětšení objemu kostní tkáně před zavedením zubního implantátu je velmi důležité také v kosmetické stomatologii. Například odstranění ústupu dásní, které pacienta znepokojují nejen z estetického hlediska, ale i kvůli zvýšené citlivosti zubů, provádíme na klinikách Clinic+ velmi kvalitně pomocí dostatečného zvětšení cestou transplantace pojivové tkáně z tvrdého patra do oblasti.

Mikroskop jako umění komunikace s pacientem

V současnosti má většina zubních lékařů problém s objasňováním zákroků pacientům. Vypracování léčebného plánu a jeho přiblížení pacientovi pomocí prstů často v pacientech vyvolává stres a nedůvěru k lékaři. Zubní lékaři z naší ordinace v Praze 10 používají integrovaný foťák a kameru, což jim výrazně pomáhá předcházet problémům při objasňování zákroku pacientovi a vysvětlení jeho výsledku.

Fotky a videa pořízené před léčbou a během ní používáme v klinikách Clinic+ jako dodatečnou dokumentaci průběhu nemoci a jejího léčení.

Endodontická léčba

Vytvoření přístupu do zubní dutiny

Dosud bylo nejobtížnějším aspektem, který určuje kvalitu endodontické léčby, vytvoření přístupu do zubní dutiny. Mikroskop v rukou našich zubních lékařů v Praze je nenahraditelným pomocníkem a alternativou k vytržení zubu. Například při opakovaném léčení zubu, kdy je zásadní vytvoření přístupu přes stávající rekonstrukci, odstranění čepů a cizorodých těles, hledání vedlejších kanálků, které by způsobily neúspěch celého zákroku, kdyby nebyly také ošetřeny.

Tkáně zubní dřeně postupem času reagují na opakované rekonstrukční zákroky, poranění a abnormální abrazi ukládáním vrstev amorfního dentinu. Zvyšuje se pravděpodobnost vzniku perforace mezi kořeny zubu a kvůli ukládání druhotného a terciálního dentinu probíhá kalcifikace dřeňové komory. Takovým případům předcházíme na našich klinikách Clinic+ použitím operačního mikroskopu, který umožňuje detailně prostudovat dřeňovou komoru a odlišit okraj dřeně od dna zubu v oblasti rozbíhání kořenů.

Hledání a vyjímání cizích těles ze systému kořenového kanálku.

Cizí tělesa se zpravidla vyskytují v kořenovém kanálku během opakovaných zákroků, kdy je kanálek vyplněn čepem nebo není přístupný kvůli fragmentu nástroje, který v něm zůstal. Aby lékařích z naší zubní ordinace v Praze neprolomili kanálek během vytahování cizích těles, musejí používat operační mikroskop, který dokáže ošetřovanou oblast podstatně zvětšit a kvalitně nasvítit. Kliniky Clinic+ rovněž používají ultrazvukové nástavce a mikrochirurgické nástroje, které umožňují zdárně provést pečlivé opracování dentinu v oblasti úlomku a jeho vyjmutí.

Příklad kalcifikace dřeňové komory:

Příklad kalcifikace dna dřeňové komory:

Hledání ústí kořenových kanálků.

Zubní lékařství už nežije v mylné představě, že každý kanálek má jen jeden vstup a jeden výstup. Vědecké výzkumy ukázaly, že se zvyšuje frekvence výskytu většího počtu kanálků a mezikanálkových spojů v zubním kořeni. Z toho plyne, že úspěch nebo nezdar operace určuje to, zda se podaří najít všechny abnormální kanálky. Zvětšení horní stěny dřeňové komory pomocí operačního mikroskopu a její důkladné vyčištění od kalcifikovaných nečistot a tkáně obsahující infekci nebo toxiny umožňuje snadno najít ústní anomálních kanálků a dosáhnout do nich pomocí nikl-titanových vláken s průměrem hlavy 0,6 nebo 0,8.

Anatomická stavba kanálů zubu 16:

Anatomická stavba kanálů zubu 28:

Velmi důležité je použití operačního mikroskopu v tak zvaných anomálních případech, kdy se bez ohledu na základní pravidla anatomie v zubech nacházejí kanálky, které bychom tam ani nečekali. Obrázek na rentgenovém snímku názorně ukazuje druhý a první třenový zub se třemi kanálky, které ale normálně mají po jednom kanálku.